Les contre-réformes à l'hôpital et leurs conséquences

Les attaques contre la Sécurité sociale s'accompagnent d'une offensive convergente vis-à-vis de l'hôpital public. " Sécu » et hôpital sont en effet les deux piliers indissociables du système de soins qui s'est construit en France à partir de 1945.

L'hôpital, issu des institutions charitables du Moyen Âge, portait assistance à ceux qui n'avaient pas les moyens de payer leurs soins. Grâce à la Sécurité sociale, il s'est transformé en pivot du système de santé, permettant à chacun-e,d'accéder à des soins de qualité.

L'essor de la Sécurité sociale, au cours des années de boom économique de l'après-guerre a favorisé le développement de l'hôpital public : construction et modernisation des équipements, recrutement et qualification du personnel, instauration du " temps plein hospitalier » pour les médecins. Chaque assuré social, riche ou pauvre, a ainsi pu bénéficier des progrès considérables des outils de diagnostic et de traitement, et des compétences des meilleures équipes de soin.

C'est la raison de l'attachement persistant à l'hôpital que démontrent tant les enquêtes d'opinion que les multiples luttes contre les fermetures et restructurations d'établissements.

La fin de la phase expansive d'après-guerre, dans les pays capitalistes d'Europe, s'est accompagnée de politiques libérales d'austérité. Celles-ci poursuivent un triple objectif :

• Restaurer les profits en " baissant le coût du travail ». Cela passe, en particulier, par l'allégement de la part versée par les entreprises, pour le financement des dépenses publiques socialisées (santé, éducation…)

• Ramener la satisfaction de ces besoins sociaux fondamentaux à une question individuelle. Au-delà d'un minimum nécessaire à la reproduction de la force de travail et à la " cohésion sociale », chacun y répondrait en fonction de ses moyens.

• Privatiser les services publics en offrant ainsi de nouveaux débouchés aux capitaux en quête d'investissement.

On trouve là les clés pour comprendre les contre-réformes de l'hôpital, menées de manière continue par les gouvernements " de droite » comme " de gauche », qui se sont succédé au cours des 40 dernières années. L'hôpital a été en première ligne de la politique dite de " maîtrise des dépenses de santé ». Des gouvernements de Raymond Barre (1978) à ceux de Manuel Valls (2014), la contrainte sur les budgets hospitaliers se renforce, chaque nouvelle " réforme hospitalière » créant des outils nouveaux à cet effet. Cette austérité budgétaire s'est accompagnée d'une réduction de la place prépondérante de l'hôpital public dans le système de santé. Ce déclin organisé se lit clairement dans les chiffres : la part de l'hôpital dans les dépenses d'assurance maladie qui était de 43 % en 1983, est passée à 36 % (-7 %) en 2010.

Comme le préconise l'Union européenne, il s'agit de ramener le service public de santé à ses missions traditionnelles d'assistance aux plus pauvres et à quelques missions non rentables, laissant la place au secteur privé là où des profits peuvent être réalisés.

Les réformes hospitalières ou quand l'État intervient pour limiter la place de l'hôpital public

La volonté de maîtrise des dépenses hospitalières publiques a inspiré les réformes qui se sont succédé depuis 1979, date à laquelle une loi instaure la possibilité de fermeture de lits par autorité du ministre de la Santé.

1. 1983 : budget global et forfait journalier

En 1983, un gouvernement socialiste, avec un ministre communiste à la Santé, institue le " budget global ». Chaque établissement reçoit désormais une enveloppe budgétaire fixée à l'avance, en fonction d'un " taux directeur ». Il devra y faire entrer l'ensemble de ses dépenses.

Cette réforme concerne, exclusivement, les hôpitaux publics.

Elle s'accompagne de l'instauration du " forfait journalier », contribution quotidienne non remboursée par l'assurance maladie, dont le patient (ou son assurance complémentaire) doit s'acquitter. Une brèche est ainsi ouverte dans la gratuité des soins hospitaliers. Le forfait journalier n'a cessé d'augmenter, il est aujourd'hui de 18 euros, ormis la psychiatrie où il est de 13,50 euros.

2. La loi Evin de 1991, autonomie des établissements et outils pour restructurer

Cette loi constitue un premier pas vers l'autonomie des établissements publics, qui devront désormais se doter d'un " projet d'établissement ». Elle instaure les Schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS), renouvelables tous les cinq ans, sur la base desquels les préfets pourront fermer des lits et restructurer les établissements. Elle permet le développement de " coopérations » public-privé, par la création de GIE (Groupement d'intérêt économique) et de GIP (Groupement d'intérêt public).

3. Le " Plan Juppé » : maîtriser pour privatiser

En ce qui concerne l'hôpital, celui-ci comporte deux grandes innovations :

• le vote d'une enveloppe nationale fermée des dépenses hospitalières dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (ONDAM - Objectif national des dépenses d'assurance maladie - hospitalier)

• la création des ARH (Agences régionales de l'hospitalisation).

Officiellement la maîtrise des dépenses dans une enveloppe fixée, adoptée chaque année au Parlement par le vote du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) concerne les soins de ville et l'hospitalisation. Dans la réalité, il ne s'appliquera qu'au secteur hospitalier. L'ONDAM hospitalier est toujours resté inférieur aux besoins. Il ne permet même pas de maintenir les moyens existants.

Pour imposer l'austérité budgétaire, et les restructurations, la réforme Juppé se dote d'un véritable " bras armé » : les ARH (Agences régionales de l'hospitalisation) dont le directeur détient les pleins pouvoirs pour attribuer les budgets et les autorisations, fermer les établissements, imposer les regroupements et les privatisations. l'ARH a autorité sur les établissements tant publics que privés.

La fonction du plan Juppé était de réduire la place des dépenses socialisées et du service public, mais pas pour " sauver » celui-ci, comme l'affirmaient ses défenseurs. Il s'agissait au contraire de ramener les financements publics et le service public à un minimum, afin de dégager un espace aux acteurs privés.

4. Jospin/Aubry appliquent le plan Juppé et instaurent les 35 heures

Suite aux élections de 1997, c'est le gouvernement Jospin de la " gauche plurielle », avec Martine Aubry comme ministre des affaires sociales, qui met en œuvre le plan Juppé, et poursuit les restructurations. Kouchner, ministre de la Santé de l'époque, ne déclarait-il pas que ce plan était un horizon " indépassable » ?

Il faut dire ici quelques mots du conflit sur les 35 heures, dernière grande lutte nationale des personnels hospitaliers, qui en 2001-2002 percuta la politique d'austérité. Dans des établissements où le manque de personnel était déjà criant, le passage aux 35 heures sans les 10 % d'embauches correspondantes ne pouvait que créer une situation de crise.

Après bien des hésitations, le gouvernement Jospin décida d'appliquer les 35 heures à l'hôpital, mais tenta par tous les moyens de limiter les embauches.

Malgré la forte mobilisation dans les établissements et la pression de la base qui imposa plusieurs manifestations nationales à Paris, les directions des principales fédérations syndicales parvinrent à canaliser la lutte vers des accords locaux, plus ou moins favorables selon les rapports de forces.

En l'absence de recrutement suffisants, l'application des 35 heures aboutit à une intensification du travail, à la dégradation des conditions de travail et à une dénaturation du travail lui-même. Les journées de RTT (réduction du temps de travail) furent la seule compensation tangible pour les hospitaliers. On comprend leur détermination à les défendre aujourd'hui.

Depuis cette époque, la droite, mais aussi une partie du PS, et les directions hospitalières n'ont cessé de dénoncer les 35 heures comme responsables de la crise de l'hôpital. Elles détournent ainsi l'attention de la véritable question : celle du manque de personnel, conséquence de l'austérité et non de la réduction du temps de travail.

5. Le plan Hôpital 2007

Le second mandat de Jacques Chirac (2002-2007) est marqué par une brusque accélération des contre-réformes hospitalières sous le nom de " plan Hôpital 2007 » réparti dans plusieurs textes.

Les différents volets de ce plan (investissements, organisation sanitaire, nouvelle tarification, réforme de la " gouvernance » hospitalière) ont transformé rapidement le paysage hospitalier.

• Investissements : des crédits pour restructurer. " Hôpital 2007 » a été présenté avant tout comme un plan d'investissements massifs, en vue de rénover un parc hospitalier de plus en plus vétuste. Mais à y regarder de plus près, les investissements en question s'inscrivent dans une perspective de privatisation et de restructuration. Ils sont accordés aux établissements privés et publics et en contrepartie de l'acceptation de restructurations, fusions, ou de la mise en place de coopérations public-privé. De plus, il ne s'agit pas directement de financer les travaux dont les établissements ont besoin, mais de les aider à rembourser les emprunts contractés auprès des banques. En d'autres termes, les aides apportées contribuent à alimenter les profits des banques dont les établissements restent dépendants. Elles ne financent pas la totalité des travaux et contraignent donc les hôpitaux à s'endetter davantage (nous y reviendrons).

• Tarification à l'activité : marchandisation du soin et mise en concurrence des établissements. L'un des aspects déterminants de la réforme est l'instauration d'un nouveau mode de financement des établissements commun au public et au privé : la " tarification à l'activité » dite " T2A », qui remplace, dans les hôpitaux publics, le " budget global ». La T2A institue une conception " industrielle » de l'hôpital. Celui-ci cesse de recevoir un budget censé lui donner les moyens de remplir au mieux ses missions. Chaque établissement public ou privé est désormais financé en fonction de sa production d'actes de soins et de la rentabilité de cette production.

Chaque séjour de patient est facturé à la Sécurité sociale selon un coût standard prédéfini pour la pathologie. Il faut donc à la fois que l'hôpital produise un volume suffisant d'actes, et que le prix de revient de chaque acte ne soit pas plus élevé que le tarif fixé. Pour cela il faut diminuer les coûts donc faire plus avec moins. Les dépenses de personnel qui représentent 70 % à 80 % des dépenses hospitalières sont les premières visées par cet effort de " productivité ».

Ce système est une incitation à la sélection des malades et à celle des pathologies soignées.

• Mieux vaut accueillir un patient jeune, et par ailleurs en bonne santé, qu'un patient âgé dont l'état de santé général est dégradé : son séjour sera plus court et nécessitera moins de temps de travail soignant.

• À l'inverse, la multiplication d'actes coûteux et bien remboursés, même s'ils sont redondants ou inutiles s'avère être une affaire lucrative.

Aussi, les cliniques privées, mais désormais aussi les hôpitaux publics, se dotent-ils d'experts en cotation des actes afin de les facturer le plus cher possible à la Sécurité sociale.

La mise en concurrence de l'hôpital et des cliniques privées commerciales joue inévitablement en faveur des établissements commerciaux, qui ont une activité programmée, et ne sont donc pas obligés de maintenir des lits, des équipements et du personnel disponible pour l'urgence ou l'imprévu. Ces établissements ont toute possibilité pour sélectionner les créneaux les plus rentables pour leur activité ainsi que pour renvoyer vers l'hôpital les patients dont les coûts sont jugés trop élevés.

Les missions de service public ne sont pas prises en compte, les hôpitaux étant désormais financés à 80 % par la tarification à l'activité.

• Financement des investissements et " nouvelle gouvernance » : l'hôpital-entreprise. Soumis à la concurrence du secteur privé, l'hôpital doit désormais fonctionner sur le modèle de celui-ci. Pour financer ses investissements il devra, comme une entreprise, soit " dégager des marges » sur ses dépenses de fonctionnement en accroissant la productivité du travail, et donc en intensifiant le travail du personnel, recourant à des modes de gestion utilisés dans l'industrie, tels que le " lean management », soit s'endetter auprès des banques auxquelles il faudra ensuite rembourser les intérêts. Il n'est pas surprenant que la dette des hôpitaux ait triplé entre 2005 et 2015 et atteint 29 milliards d'euros sur une masse budgétaire de 74 milliards.

Dans ce cadre, un certain nombre d'établissements ont souscrit des emprunts toxiques, pour un montant estimé à 1,5 milliard d'euros. Ils se trouvent dans des situations financières critiques.

• Une gestion d'entreprise. La " nouvelle gouvernance » cherche à transformer une partie du corps médical en " managers » impliqués dans les résultats de la gestion de l'hôpital : des médecins sont associés à l'équipe de direction administrative ; l'hôpital est désormais divisé en " pôles » dont la gestion est confiée à un médecin " chef de pôle ». La création des pôles permet par ailleurs d'instaurer la polyvalence généralisée du personnel au sein d'entités beaucoup plus vastes que les services, et donc de réduire les effectifs.

6. La " loi Bachelot » : des ARH aux ARS

La loi HPST (" Hôpital-Patients-Santé et Territoires »), dite " loi Bachelot » votée sous Nicolas Sarkozy complète le plan Hôpital 2007.

• Elle abolit totalement la distinction entre établissements publics et privés.

• Les Agences régionales de santé remplacent les ARH. L'ARS garde l'autorité sur l'ensemble des établissements d'hospitalisation publics et privés qu'avait l'ARH. Mais son domaine de compétence s'étend désormais à la médecine de ville libérale et au secteur médico-social. L'ARS assure l'organisation et l'articulation dans la région de ces trois secteurs.

Disposant des " enveloppes budgétaires » de ces trois secteurs, les ARS auront la possibilité de transférer les crédits accordés jusque-là à l'hôpital à la médecine de ville ou au médico-social. L'opération inverse étant bien entendu exclue.

• Communautés hospitalières de territoire et " partenariats public-privé ». Afin d'accélérer la restructuration du secteur public hospitalier, la loi HPST prévoit la création de " communautés hospitalières de territoire ». Le gouvernement entend également développer les " partenariats » entre établissements publics et privés, dans le cadre de " groupements de coopération sanitaire ».

• Durcissement de la " gouvernance » hospitalière. Les pouvoirs du directeur sont renforcés. C'est désormais lui seul qui a les compétences budgétaires. Mais il est en même temps soumis aux exigences de l'ARS qui peut le relever de ses fonctions s'il ne se montre pas assez " performant » dans la mise en œuvre de l'austérité. Les pâles contre-pouvoirs existant au sein de l'hôpital sont laminés. Comme dans une entreprise privée, la rémunération des directeurs et des médecins managers dépendra des " résultats » financiers de l'hôpital-entreprise.

7. De Bachelot à Touraine, continuité et accélération

Lors de la campagne présidentielle de 2012, Hollande et Touraine avaient prévenu : ils n'abrogeraient pas la loi HPST. Ce qu'ils n'avaient pas annoncé, c'est qu'ils iraient plus loin encore que leurs prédécesseurs afin de mettre en œuvre une brutale politique d'austérité et de privatisation, qui s'est affirmée avec le " pacte de responsabilité ».

Tout en prétendant redonner sa place à l'hôpital, la loi de santé dite " loi Touraine » aggrave par plusieurs aspects la loi Bachelot.

Alors que celle-ci avait aboli toute distinction entre les " établissements de santé » publics ou privés, Hollande/Touraine avaient affirmé leur volonté de redonner à l'hôpital public une place particulière. Au-delà des effets d'annonce, la réalité est bien différente.

Les trois lois de financement de la Sécurité sociale votées depuis 2012 n'ont fait qu'aggraver la situation des établissements hospitaliers. En 2013 et 2014, plus d'un milliard d'euros supplémentaires ont été ponctionnés sur les budgets de l'hôpital public. Mais aujourd'hui c'est une " purge » beaucoup plus violente qui est en cours avec le " pacte de responsabilité ».

Malgré les dénégations de la ministre, un document confidentiel à usage des ARS révélé par le quotidien Libération (1) confirme bien les conséquences de cette politique sur les effectifs des établissements hospitaliers. 860 millions d'euros de " maîtrise de la masse salariale » sont annoncés dans ce document. Ils équivalent à 22 000 suppressions de postes (soit 2 % des effectifs de la fonction publique hospitalière) en 3 ans.

• Le vrai-faux retour du service public. Le projet de loi de santé (article 26) rétablit certes la notion de service public hospitalier qui avait disparu avec la " loi Bachelot ». Dans la réalité, cela ne change pas grand-chose puisque les cliniques privées commerciales (2) sont autorisées à " assurer le service public »… à condition d'en remplir toutes les obligations,

• Regrouper pour fermer et restructurer. La loi Touraine (article 27) rend obligatoire au 1er janvier 2016 l'adhésion de tout établissement public à un " Groupement hospitalier de territoire ». C'est la reprise sous un autre nom de la " Communauté hospitalière de territoire » de la loi Bachelot. Mais pour celle-ci, l'adhésion des établissements restait facultative. Avec la loi Touraine, les sanctions pour les récalcitrants seront lourdes : pénalités financières, ou même retrait de l'autorisation d'activité.

L'hospitalisation privée : concentration et emprise croissante des groupes financiers

Le déclin organisé de l'hôpital public s'accompagne d'une montée en puissance du secteur hospitalier privé, lui-même en pleine restructuration. L'époque des petites cliniques, détenues par leurs médecins, leurs chirurgiens et/ou leur famille appartient de plus en plus au passé.

On assiste à un fort mouvement de concentration des établissements privés commerciaux. Selon un rapport de l'IGAS de 2012 les groupes de cliniques rassemblent 600 des 1 050 cliniques, et 68 % des capacités d'accueil du secteur (3).

Les apports de capitaux ponctuels des médecins et même les regroupements d'établissements s'avérant désormais insuffisants, les cliniques ont fait appel à des fonds d'investissement pour assurer leur développement.

Mais la logique de ces fonds n'est évidemment pas la réponse aux besoins de santé d'une population, ni même un investissement durable dans le secteur. Leur seule religion c'est le " cash », la rentabilité financière à court terme. Il en découle des opérations ayant souvent un caractère purement spéculatif et des mouvements d'achat et de vente très rapides, avec des conséquences désastreuses sur le système de santé.

L'exemple de la Générale de santé, premier groupe d'hospitalisation en France, est emblématique. La Générale de santé s'est constituée pendant les années 1980 par le rachat de petites cliniques. De 1997 à 2001, elle est contrôlée par le fonds d'investissement britannique Cinven. Elle est ensuite rachetée par des actionnaires italiens pour être revendue et fusionner en 2014 avec Ramsay santé, groupe australien qui possède 151 établissements sur 3 continents, en association avec Predica (assurances du Crédit agricole).

On peut également citer le groupe Medipartner/Médipole sud santé détenu par Bridgepoint (dont les investisseurs sont entre autres des caisses de retraites, des fonds de pensions, des fonds souverains et des sociétés d'assurances).

Vitalia est possédé à 100 % par le fonds Blackstone, prédateur bien connu, notamment dans le domaine de l'immobilier, et contre lequel des mobilisations ont eu lieu en Espagne et aux États-Unis.

Capio santé est la propriété d'un groupe suédois, détenu par les fonds Apax et Nordik Capital.

À côté des fonds d'investissement, il faut ajouter le rôle des sociétés civiles immobilières, certains groupes de cliniques ayant fait le choix de vendre leur patrimoine immobilier et d'en devenir locataires.

Les regroupements peuvent concerner des cliniques à but commercial et d'autres à but non lucratif, comme Hospi Grand Ouest qui regroupe 16 établissements de Bretagne et Pays de Loire et associe le groupe HGO (cliniques commerciales) et des mutuelles (dont Harmonie Mutuelle et la Mutualité Finistère Morbihan). On le voit, les frontières entre le " lucratif » et le " non lucratif » deviennent bien minces !

La pénétration du secteur privé lucratif ne s'effectue bien sûr que dans les secteurs rentables où des profits sont attendus.

C'est ainsi que si les cliniques commerciales assurent 25 % de l'activité hospitalière, elles réalisent 54 % des actes de chirurgie dont essentiellement les actes les plus simples et les plus lucratifs : 70 % des opérations d'ablation des amygdales et des végétations, près de 74 % des opérations de la cataracte et plus de 63 % des interventions de chirurgie plastique. De même, si elles assurent environ le quart des accouchements, cela concerne essentiellement les accouchements sans complications.

Aujourd'hui le secteur privé commercial investit dans le secteur particulièrement lucratif des personnes âgées dépendantes, que certains ont qualifié " d'or gris » : la rentabilité des capitaux y est particulièrement juteuse. Ainsi, le groupe Korian possède plus de 200 établissements en France, dont plus d'une centaine d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et est également présent en Allemagne et en Italie. Medica possède 130 EHPAD et est également présent en Italie. Ce groupe est coté en Bourse et ses principaux actionnaires sont Covéa (MMA-MAAF-GMF), Predica (Crédit agricole) et Batipart.

En 2010, la FHP (Fédération de l'hospitalisation privée, qui regroupe les établissements commerciaux) a adhéré au Medef, sur lequel elle s'appuie dans son combat contre l'hôpital public.

Le démantèlement du service public se fait aussi par le transfert des activités de l'hôpital public vers des praticiens libéraux, comme c'est le cas avec le prétendu remplacement des urgences des hôpitaux de proximité par des maisons médicales libérales, censées assurer la permanence des soins, par l'envoi vers le secteur médico-social (avec des coûts et un encadrement très réduits) de patients jugés inadéquats dans des services de psychiatrie, ou par la suppression massive de lits de longs séjours gériatriques transformés en lits d'EHPAD, dont le coût est essentiellement à la charge du résident, de sa famille ou des collectivités territoriales.

Autres formes de privatisation

Outre la montée en puissance des établissements privés, la privatisation du service public prend aussi d'autres formes : le transfert à des entreprises privées de certaines activités de l'hôpital ou la mise en place de " partenariats public-privé »

Les fonctions de nettoyage, de traitement du linge, de restauration, de surveillance, d'entretien des locaux, de transport des malades, entre autres, sont sous-traitées à des entreprises privées, pour des coûts qui peuvent s'avérer prohibitifs dans la durée.

Dans la même logique, se développent les partenariats public-privé, qui consistent à confier à un opérateur privé la construction de locaux, moyennant le versement d'un loyer pour une durée déterminée. Le bâtiment devenant après cette date propriété de l'hôpital.

L'exemple du partenariat public-privé pour la reconstruction de l'hôpital d'Évry/Corbeil présenté, à l'époque, comme un modèle mérite qu'on y revienne. Il s'est terminé par un fiasco retentissant et illustre les dérives d'un système qui a entraîné la faillite de nombreux hôpitaux au Royaume-Uni. Faute de financement public, la construction des nouveaux bâtiments du Centre hospitalier sud-francilien a été prise en charge par le groupe de BTP Eiffage, en contrepartie du versement pour une durée de 30 ans d'un loyer exorbitant d'environ 30 millions d'euros, son versement nécessitant des coupes budgétaires et une augmentation de la " productivité » du personnel. Au moment de la livraison, avec un retard d'un an, 8 000 malfaçons sont constatées par huissier, dont certaines graves et mettant en cause la sécurité des patients. Pour y remédier, Eiffage a alors exigé une hausse du loyer qui serait passé à plus de 40 millions d'euros. Devant le scandale, l'opération a dû finalement être abandonnée, et un " accord » fut trouvé avec Eiffage moyennant un " dédommagement » de 170 millions d'euros… à la charge de la collectivité.

L'hôpital-entreprise : faire fonctionner le service public sur le modèle de l'entreprise

Mis en concurrence avec le privé, l'hôpital public est désormais tenu de fonctionner selon les normes du secteur privé. Même quand le statut juridique des hôpitaux reste public, ceux-ci n'en sont pas moins soumis à une logique marchande de comparaison des coûts.

Comme le souligne l'économiste P. Batifoulier (4) " l'évolution de l'hôpital est révélatrice de celle de la politique publique dans son ensemble : elle s'appuie sur les méthodes managériales du benchmarking, qui consiste à identifier les organisations les plus performantes pour les prendre pour modèle ».

Il en découle une standardisation des soins dont les effets pervers sont multiples.

Ils concernent en premier lieu les usagers, leur possibilité d'accéder aux soins, la qualité et la sécurité de ceux-ci. Elle touche également les professionnels, qui sont soumis à des conditions de travail insupportables, mais qui ont également le sentiment de ne plus pouvoir faire leur travail de manière satisfaisante, voire de mettre en danger les patients dont ils ont la charge.

On peut relever parmi les conséquences de l'instauration de l'hôpital-entreprise :

• L'incitation à la sélection des patients. L'instauration d'un système de financement qui rémunère une pathologie " standard » et non les soins réels donnés à un patient est une incitation à la sélection des patients et au rejet de ceux dont le " coût » sera plus élevé que la norme.

• Les difficultés d'accès aux soins. La logique marchande d'occupation maximum des lits (un lit vide est un lit " non rentable » qui " creuse le déficit ») entre en contradiction avec l'exigence d'une disponibilité de lits et de personnel pour faire face à l'imprévu.

Elle pousse aux fermetures massives de lits, d'établissements et de services de proximité qui aboutissent à une suroccupation des services, l'installation de lits dans les couloirs…

La fermeture de lieux de soins éloigne ceux-ci du patient.

Les délais d'attente pour les consultations ou les soins s'allongent, provoquant ce qu'en termes pudiques les managers appellent une " perte de chance » pour le malade. En clair l'aggravation de son état de santé, et dans les cas extrêmes son décès.

L'éloignement des services hospitaliers gratuits aboutit à un recours à des services privés et à des surcoûts qui constituent à leur tour de nouveaux freins, financiers, à l'accès aux soins.

• La mise en cause de la qualité et de la sécurité des soins. La rentabilisation des services, l'insuffisance de personnel, la généralisation de la polyvalence et de l'intérim entraîne une méconnaissance du fonctionnement des services et des patients soignés.

Les risques d'erreurs qui seront ensuite imputées au soignant s'en trouvent multipliés.

Le soin se réduit à sa part purement technique, le plus standardisée possible.

La déshumanisation du soin est une conséquence directe du management d'entreprise transposé à l'hôpital. Elle est à l'origine de la souffrance de plus en plus visible des personnels.

Celle-ci a pour cause l'intensification du travail, mais aussi de la disparition d'un cadre collectif de travail en équipe et de la perte de signification du travail, jugé comme insatisfaisant alors qu'on s'y épuise.

Une riposte à construire

Jusqu'à maintenant, malgré l'ampleur de l'attaque et ses conséquences pour les salariés et leur droit à la santé, l'offensive menée contre l'hôpital public n'a pu être mise en échec.

Ni les fédérations syndicales de personnel hospitalier, ni le mouvement ouvrier interprofessionnel - dans ce domaine comme dans les autres - n'ont pas apporté de riposte correspondant aux enjeux.

Les luttes pourtant nombreuses des salariés - et aussi des comités de défense des hôpitaux - sont restées isolées, et dans le meilleur des cas n'ont imposé qu'un recul partiel et temporaire. Seule leur coordination, dans une action commune nationale des salariés de la santé et des usagers, permettra d'inverser la tendance et de mettre fin à la privatisation rampante de cet acquis essentiel qu'est l'hôpital public. Nous devons y travailler de toutes nos forces.

* Jean-Claude Laumonier, militant syndicaliste, membre de la commission santé sécu social du NPA, est militant de la IV^e Internationale. Ce texte est une version légèrement remaniée d'une intervention faite à l'université d'été du NPA en août 2015.

Quelques rappels sur l'organisation du système de santé français

Les limites de 1945 : le cloisonnement ville/hôpital

La création de la Sécurité sociale ne s'est pas accompagnée de la création d'un service public de santé unique assurant à la fois les soins " en ville » et à l'hôpital. Les soins de ville sont restés pour l'essentiel assurés par des médecins libéraux généralistes ou spécialistes. À l'exception de la psychiatrie, le service public s'est pour l'essentiel limité à l'hôpital. Néanmoins, par le biais des urgences, celui-ci permettait l'accès à des soins gratuits pour tous.

Les 3 types d'établissements hospitaliers

Le secteur hospitalier se compose de 3 types d'établissements, tous financés essentiellement par l'assurance maladie, l'une des branches de la Sécurité sociale, c'est-à-dire par un financement public et solidaire :

• Les hôpitaux publics, dont le personnel médical et non médical a un statut public (même si la précarité s'y est beaucoup développée). Ils constituent un réseau très large, allant des hôpitaux locaux et des centres hospitaliers de proximité, aux CHU en passant par les établissements de psychiatrie publics.

• Les établissements privés à but " non lucratif », de statut associatif ou mutualiste auxquels appartiennent, notamment, les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Ces établissements n'ont pas d'actionnaires. Leur personnel relève de conventions collectives .

• Les établissements privés " à but lucratif », ou établissements commerciaux. Ce sont des entreprises privées qui versent des dividendes à leurs actionnaires. Leurs médecins y sont, pour l'essentiel, des praticiens libéraux, et leur personnel non médical relève de conventions collectives.

L'hôpital public reste l'élément déterminant du systéme de santé

Comme le montrent les données ci-dessous, l'hôpital public, malgré la réduction organisée de sa place dans le système de santé, en reste l'élément déterminant.